县医保基金管理使用不正之风和腐败问题专项整治工作汇报材料

　　目录/提纲：……

　　一、专项整治工作总体推进情况

　　（一）高位部署压实责任，构建全链条整治格局

　　（二）立体宣传营造氛围，织密全方位监督网络

　　（三）深挖细查精准发力，打出组合拳整治顽疾

　　二、主要工作措施及阶段性成效

　　（一）实施“数据赋能”行动，提升智慧监管效能

　　（二）开展“三假”专项治理，重拳打击欺诈骗保

　　（三）推进“清廉医院”建设，筑牢廉洁从业防线

　　三、存在问题及下一步工作打算

　　（一）当前整治工作存在的短板弱项

　　一是监管力量仍显薄弱

　　二是智能监管存在盲区

　　三是行业自律有待加强

　　四是部门协同尚需深化

　　（二）持续深化专项整治的举措

　　（三）建立健全长效机制

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　　县医保基金管理使用不正之风和腐败问题专项整治工作汇报材料

　　一、专项整治工作总体推进情况

　　（一）高位部署压实责任，构建全链条整治格局

　　县委、县政府深入学习贯彻党的二十大精神和习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示，将医保基金监管作为维护群众切身利益、保障医保制度可持续发展的政治任务抓紧抓实。成立由县委书记任组长，县长、县纪委书记、常务副县长任副组长的专项整治领导小组，抽调医保、卫健、公安、审计等12个部门精干力量组建工作专班，建立“周调度、月通报、季总结”机制。制定《全县医保基金管理使用不正之风和腐败问题专项整治实施方案》，明确“四查四纠”重点任务（查政策执行纠偏差、查基金使用纠流失、查经办流程纠漏洞、查责任落实纠虚化），细化18项具体指标和56条问题清单。召开全县动员部署会，组织签订《医疗机构医保基金规范使用承诺书》216份，压实医疗机

　　……略……　

　　保基金328.6万元，行政处罚12家医药机构，移送司法机关处理案件3起，党纪政务处分相关人员7人。

　　二、主要工作措施及阶段性成效

　　（一）实施“数据赋能”行动，提升智慧监管效能

　　投入420万元升级医保信息平台，部署智能审核系统，构建包含11类98项规则的审核模型库，实现医疗费用结算全链条自动审核。建立医保基金运行分析预警机制，对次均费用超标、药品耗材占比异常等15项指标进行实时监测，自动生成风险预警报告。通过数据分析发现某民营医院存在短期内高频次结算康复理疗项目异常情况，经核查确认该院通过虚假住院、虚开治疗项目套取医保基金18.9万元，目前已全额追回并暂停其医保服务协议6个月。

　　（二）开展“三假”专项治理，重拳打击欺诈骗保

　　针对“假病人”问题，建立参保人员就诊画像系统，对同一参保人短期内跨机构频繁就医、同一疾病反复住院等异常行为自动预警。核查发现某乡镇卫生院存在空床住院、挂床治疗问题，涉及医保基金5.6万元，已责令该院限期整改并扣减年度医保考核分值。针对“假病情”问题，联合卫健部门开展病历评审专项行动，抽查住院病历2100份，发现过度检查、过度治疗问题47例，涉及违规金额13.8万元。针对“假票据”问题，建立票据全流程追溯机制，查获某药店伪造医保结算单据骗取医保基金案件，涉案金额2.1万元，公安机关已立案侦查。

　　（三）推进“清廉医院”建设，筑牢廉洁从业防线

　　在全县医疗机构开展“清廉医保”主题教育活动，组织警示教育大会4场次，通报典型案例8起，开展廉政谈话360人次。制定《医疗机构工作人员廉洁从业负面清单》，涵盖收受回扣、违规统方、诱导住院等20项禁止性行为。建立医药代表备案登记制度，规范药品耗材购销行为，排查发现某县医院科室违规接受医药代表宴请问题，对相关人员予以诫勉谈话。开展“红包礼金”专项清退活动，医务人员主动上缴红包礼金1.8万元。

　　三、存在问题及下一步工作打算

　　（一）当前整治工作存在的短板弱项

　　一是监管力量仍显薄弱。全县医保基金监管专职人员仅8人，面对436家定点医药机构的监管任务，人均监管对象达54家，难以实施精细化监管。二是智能监管存在盲区。部分基层医疗机构信息化水平较低，HIS系统数据接口未完全开放，影响监管系统数据采集完整性。三是行业自律有待加强。个别医务人员法治意识淡薄，存在侥幸心理，违规诊疗行为仍时有发生。四是部门协同尚需深化。医保、卫健、公安等部门在案件移送、行刑衔接等方面机制不够顺畅，联合惩戒威慑力有待提升。

　　（二）持续深化专项整治的举措

　　1.强化能力建设：争取编制部门支持，增设医保基金监管中心，公开招录专业人员15名；分批组织监管人员参加业务培训，年内实现全员轮训。

　　2.升级监管手段：投入260万元建设医保大数据监管平台二期工程，增加视频监管、人脸识别等功能模块；推行定点医药机构接口标准化改造，确保年底前实现数据互联互通。

　　3.深化行业治理：开展“医保基金监管提升年”行动，对连续两年考核末位的医疗机构主要负责人进行约谈；推行医保医师积分管理制度，将扣分情况与职称晋升、绩效分配挂钩。

　　4.完善 ……