目录/提纲：……
一、202x年工作开展情况
一是持续巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果
二是健全完善筹资运行和待遇保障机制
三是不断深化医保重点领域改革
四是加强医保基金监管，维护基金安全
五是优化提升医保经办服务
二、存在的问题
三、2025年工作谋划
一是持续推进巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接
二是落实医保惠民政策，提升医疗保障水平
三是扎实开展专项整治，守护群众“看病钱”
四是加强经办服务，提升医保服务能力
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县医疗保障局202x年工作总结及2025年工作谋划
202x年以来，县医保局认真学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大、二十届三中全会精神，认真落实医疗保障惠民政策，持续开展药品耗材集采和强化医保基金监管，完善医保经办服务，全面推进各项重点工作落地见效。
一、202x年工作开展情况
一是持续巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果。认真开展数据核对和信息比对，建立完善各类人员参保台账，督促落实参保清零。截至目前，全县乡村振兴监测人口XX人全部参加基本医保。及时跟进落实农村低收入人口参保资助政策，共为XX名困难群众落实参保资助资金XX万元。县内3家县级医院和20家乡镇卫生院全部执行“一站式”结算报销，1—9月，全县脱贫人口和农村低收入人口住院XX人次，发生医疗费用XX万元，政策范围内费用XX万元，医保基金支付XX万元，其中：基本医保报销XX万元、大病保
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6960人。1—9月，城镇职工住院XX人次，发生医疗费用XX万元，统筹基金支付XX万元。职工医保个人账户共计支付34.54万人次XX万元。城乡居民和城镇职工医保基金总体运行平稳有序。
三是不断深化医保重点领域改革。持续深化医保支付方式改革，县内定点医疗机构全部实行DIP实际付费，加强DIP付费政策和业务知识培训，切实提高县级医院和乡镇卫生院DIP付费结报能力，有效提高医保基金使用效率。扩大药品耗材集采使用范围，组织全县XX家定点医疗机构积极采购使用集采药品XX批XX种，药品价格平均降幅53%。县医院、县中医院、X3家医院参与了人工关节、冠脉支架、人工晶体等高值医用耗材的集采使用，大幅减轻了群众就医用药负担。认真落实职工医保门诊共济保障政策，扩大职工医保个人账户使用范围，将职工门诊医疗费用纳入统筹基金支付报销范围。1—9月，共发生普通门诊统筹结算业XX万人次，统筹报销门诊费用XX万元。
四是加强医保基金监管，维护基金安全。始终保持高压态势，严厉打击违法违规使用医保基金行为，严防基金跑冒滴漏。与公安、卫健、审计、市场监督管理等部门召开了202x年度打击欺诈骗取医疗保障基金工作联系会议，完善了部门协作配合、信息共享、案件查办、移送、联合执法等工作机制。与卫健、市场监管局联合对9家定点医疗机构进行了监督检查，聘请9名医疗保障基金监管社会监督员参与监督检查，形成了监管合力和强大震慑，督促定点医药机构依法依规使用医保基金。组织工作力量常态化开展日常稽核和监督检查，对标历年检查发现的多发、易发问题清单，对县域内所有定点医药机构展开全覆盖监督检查。坚持关口前移，加强日常经办审核，严格医保协议管理，对定点医药机构开展常态化、多轮次的现场检查，7月份以来，每月抽取不低于15%的病历进行现场集中审核，审核发现的违规问题按协议约定拒付医保资金XX万元。加大违法违规使用医保基金问题查处力度，今年以来对审计移交的XX县人民医院1条问题线索、省级飞行检查移交的XX福利康复医院1条问题线索，以及日常监督检查中发现的XX县人民医院、XX县中医院、XX等4家医疗机构重复收费、超标准收费、过度检查等违规问题，全部进行了立案查处，追回违规报销医保基金XX万元，行政处罚XX元。
五是优化提升医保经办服务。扎实推进医保服务领域“高效办成一件事”。落实医保服务“一窗办、一网办”，开展帮办代办、容缺受理、预约办理、延时服务等创新服务，方便群众办事。持续推进医保服务网办下沉，全县参保居民电子医保码激活使用率达到80%以上，推动参保缴费、信息查询、异地就医转诊备案、职工医保转移接续等医保公共服务网上办理。在县医院、县中医院等县级医院推行“床旁一站式结算”，至目前共有XX人次使用出院床旁结算，简化了患者入院出院手续，改善了群众就医报销体验。推动医保服务事项下沉，建成医保服务便民点XX个，将XX项医保服务事项下沉村、社区办理，让广大群众享受到家门口的医保服务。简化异地就医备案手续，推行电话备案和微信公众号自助备案等备案方式，今年以来共办理异地就医备案XX人次，为异地就医患者直接结算报销住院费用XX人次XX万元，切实减轻了异地就医患者垫资和来回跑报销负担 ……
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