某市医疗保障局2025年上半年工作综述

　　2025年上半年，市医疗保障局在市委、市政府的坚强领导下，全面贯彻落实中央和省委、省政府关于医疗保障工作的各项决策部署，坚持以人民为中心的发展思想，紧紧围绕“保障基本、完善机制、优化服务、强化监管”主线，聚焦医保制度改革向纵深推进，精准发力、持续攻坚，各项工作取得显著成效。全局上下凝心聚力，以严谨细致的工作作风和务实高效的执行能力，有效提升了全市人民群众的医疗保障水平，为构建和谐社会、促进经济社会高质量发展贡献了医保力量。

　　一、基金监管提质增效，医保运行稳健有力

　　医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全运行关乎民生福祉和社会稳定。上半年，本局始终将维护基金安全作为首要政治任务和核心业务工作，持续强化监管力度，创新监管模式，确保基金使用规范高效。

　　（一）构建多维度立体化监管体系。本局坚持事前防范、事中监控、事后查处相结合，构建起覆盖医保协议机构、参保人员、医保经办机构的立体化监管网络。一是深化智能监控应用，依托医保智能审核系统，对门诊、住院、药店购药等医保服务行为进行全流程实时监控，对高频次就医、重复开药、药品耗材异常增长等风险点及时预警。上半年，系统共拦截可疑数据x万余条，避免基金损失x万元。二是开展常态化飞行检查和专项检查，联合纪检监察、公安、卫生健康等部门，对全市定点医疗机构和零售药店开展全覆盖、穿透式监督检查。重点聚焦虚假住院、过度诊疗、串换药品耗材、伪造票据等违规行为，严厉打击欺诈骗保行为。上半年，共组织飞行检查x次，专项检查x次，发现各类问题x个，涉及违规金额x万元。三是拓宽社会监督渠道，健全投诉举报奖励机制，畅通举报热线和网络平台，鼓励社会各界积极参与医保基金监督，形成全社会共同维护基金安全的良好氛围。上半年，共受理群众举报x件，核实处理x件，兑付举报奖励x万……