某市医保基金管理运行中存在的问题及对策建议

医保基金被称为人民群众的“救命钱”，管好用好医保基金对维护社会稳定、构建和谐社会意义重大。近年来，在各级党委、政府的重视支持下，医保基金从无到有、从少到多得到逐步加强，医保基金的管理逐步趋于制度化、规范化。为准确了解医保基金管理运行情况，XX市通过深入部分县市区调研发现，随着社会经济的进一步发展，人民健康需求的逐步提高，医保基金运行中逐渐暴露出一些问题，亟须改进和纠正。
　　一、存在问题
　　一是住院率居高不下。以XX市为例，201x年城乡居民住院人次为XXXXXX人次，住院率21%。201x年1至3月份城乡居民住院人次高达XXXXX人次，依此推算，全年住院将高达到XX万多人次，比201x年净增加X万人次，住院率将达到24%。目前，虽然通过两次调整政策，住院率有所下降，但仍在高位运行，预计全年住院率约为17%左右。
　　二是医疗费用增长较快。从医疗需求来看，参保人员由过去的“小病忍一忍，中病等一等，大病急死人”变成现在“有病就医，无病保健”；从疾病来看，心脑血管病、肿瘤等高费用疾病成份扩大，慢性疾病治疗周期长，并发症多，医疗费用较高；从医疗机构来看，由于财政投入不足，医疗机构又追求自身发展，使用大量的先进检测、治疗仪器，使医疗费用大幅增加。虽然相关部门对过度保障等问题进行了政策调整，但政策效应还未完全显现，全市医保基金支出依然迅猛，存在“穿底”风险。
　　三是医疗机构诊疗行为不规范。从近年开展的打击欺诈骗取医疗保障基金检查情况来看，各级医疗机构普遍存在虚记费用、重复收费、过度诊疗等行为；定点零售药品未严格按照协议进行门诊医保刷卡，存在串换药品，刷卡变现等行为。
　　四是住院逃费现象比较严重。由于从201x年起实行了“先诊疗后付费”住院免收押金政策，部分参保居民住院后不结算，逃费现象频发，增加了医疗机构和医保基金负担。同时，由于住院不收押金，……